在宅医療・介護連携推進事業（介護保険の地域支援事業、平成２７年度～）
地域の医療機関の分布、医療機能 を把握し、リスト・マップ化 必要に応じて、連携に有用な項目
（在宅医療の取組状況、医師の相 談対応が可能な日時等）を調査 結果を関係者間で共有
（ア）地域の医療・介護の資源の把握
（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と 対応策の検討
地域の医療・介護関係者等が参画する会議を 開催し、在宅医療・介護連携の現状を把握 し、課題の抽出、対応策を検討
（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援 医療・介護関係者の連携を支援するコーディ ネーターの配置等による、在宅医療・介護連携 に関する相談窓口の設置・運営により、連携の 取組を支援。
（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援 情報共有シート、地域連携パス等の活用 により、医療・介護関係者の情報共有を 支援在宅での看取り、急変時の情報共有にも 活用
（キ）地域住民への普及啓発 地域住民を対象に
したシンポジウム等 の開催パンフレット、チラ シ、区報、HP等を 活用した、在宅医 療・介護サービスに 関する普及啓発 在宅での看取りにつ いての講演会の開催 等
（カ）医療・介護関係者の研修
地域の医療・介護関係者がグループワーク等を 通じ、多職種連携の実際を習得
介護職を対象とした医療関連の研修会を開催 等
（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制 の構築推進
◆地域の医療・介護関係者の協力を得て、在宅 医療・介護サービスの提供体制の構築を推進
（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区 町村の連携
◆同一の二次医療圏内にある市区町村や隣 接する市区町村等が連携して、広域連携 が必要な事項について検討
○事業項目と取組例
○ 在宅医療・介護の連携推進については、これまで医政局施策の在宅医療連携拠点事業（平成23・24年度）、在宅医療推進事業（平成 25年度～）により一定の成果。それを踏まえ、介護保険法の中で制度化。
○ 介護保険法の地域支援事業に位置づけ、市区町村が主体となり、郡市区医師会等と連携しつつ取り組む。
○ 実施可能な市区町村は平成27年4月から取組を開始し、平成30年4月には全ての市区町村で実施。
○ 各市区町村は、原則として（ア）～（ク）の全ての事業項目を実施。
○ 事業項目の一部を郡市区医師会等（地域の医療機関や他の団体を含む）に委託することも可能。
○ 都道府県・保健所は、市区町村と都道府県医師会等の関係団体、病院等との協議の支援や、都道府県レベルでの研修等により支援。国 は、事業実施関連の資料や事例集の整備等により支援するとともに、都道府県を通じて実施状況を把握。
8
資料２
■ 函館市医療 介護連携推進協議会 部会 協議 ケ ュ ル
第 回 第 回 第 回 仮
協議会終了
ア
イ
ウ
エ
ア
イ
ウ ●他 市町 連携 協議依頼 あっ 場合，適宜対応 。
注 協議期間，協議内容を示 。 具体的 取組 実施を示 協議会 協議状況 実施時期 柔軟 対応 。 ● 協議事項 ○ 実施事項
●現状 課 題を踏ま え協議
○情報更新 ○情報更新
●情報共 ル 検証
●情報共 ル 協議
●情報更 新 協議
○研修実 施
●研修 あ 方協 議
○ｾﾝﾀｰ開設広報
○ ン ウム 開催
具 体 的
施 策
地域 医療 介護 資源 把握
医療 介護関係者 情報共 支援
在宅医療 介護連携 関 相談支援
地域住民へ 普及 啓発
医療 介護関係者 研修
連携推進協議会 開催
目 い在宅 医療 介護 提供 体制 構築 在宅医療 介護サ ビ 提供体制 構築
関係市町 連携
成 度
在宅医療 介護サ ビ 情報共 相談体 制 構築
随時開催
成 度 成 度
●相談支 援業務検 証
○準備室 設置，職 員配置
○ プ 公表
○ プ化作業
○相談支 援業務開 始
運営委員会 設置
○市政 こ て 活用 通 市民へ 普及啓発活動を適時，実施 。
協 議 事 項
部 会 部 会 部 会 部 会 部 会
部 会 部 会 部 会 部 会 部 会
科会(急変) 科会(退院)
科会(急変) 科会(退院)
科会(急変)
科会(退院) 科会(退院)
部 会
部 会
科会(急変)
科会(退院)
科会(急変) 科会(退院)
函館市医療・介護連携推進協議会の取組の進捗状況
こ での取 組 の概略
医療・介護連携に関わ 課題整理
地域 護事業所 対し ，医療 護連携 関わ アンケ ト調査を実施し， 後 協議検討 向け 課題整理を行 。
地域の医療・介護の資源把握
地域 在宅医療 護資源を把握し，市 ム 上 そ トを公表 し 。 ， ト化し 在宅医療 護資源 マ プ化 取 組 予定。
在宅医療・介護連携に関す 相談支援
市民や地域 医療 護関係者 相談対応や調整を行う相談支援窓口 医療 護連携支援センタ 設置 向け 協議を行 。そ 運営 い ，函 館市医師会 担 い くこ 協議会 賛同を得 ころ あ ， 成
度 開設 向け， 成 度 準備行為を開始す 予定。
医療・介護関係者の情報共有の支援
医療 護 関係者間 い ，速や 情報共 し，市民 在宅療養生活を 円滑 進 こ う，情報共 ト等 書式 標準化 向け 調査 検討 着手し 。
医療・介護関係者の研修
医療 護連携 関わ 多職種を対象 し 研修を実施 成 ０ 日 開催 し 。
部会の設置
関係者 意見や実態を踏まえ検討す 必要 あ い ，部会を設置 し検討す こ し， 部会 連携 ，情報共 ，多職種連携研修 を設置し，連携 作業部会 い 分科会 退院支援，急変時対応 を 設置し 。
○入院医療機関と在宅医療 に係る機関との協働による 退院支援の実施
①退院支援
○ 在宅療養者の病状の急変時における緊急 往診体制及び入院病床の確保
③急変時の対応
②日常の療養支援
○ 多職種協働による患者や家族の生活を 支える観点からの医療の提供
○ 緩和ケアの提供
○ 家族への支援
○住み慣れた自宅や介護施設 等、患者が望む場所での看 取りの実施
④看取り
急変
○①～④の機能の確保にむけ、必要な連携を担う役割
・地域の関係者による協議の場の開催
・包括的かつ継続的な支援にむけた関係機関の調整
・関係機関の連携体制の構築 等
○①～④の機能の確保にむけ、積極的役割を担う
・自ら24時間対応体制の在宅医療を提供
・他医療機関の支援
・医療、介護の現場での多職種連携の支援
在宅医療において積極的役割を担う医療機関 在宅医療に必要な連携を担う拠点
・病院、診療所（歯科含む） ・薬局
・訪問看護事業所 ・居宅介護支援事業所
・地域包括支援センター
・短期入所サービス提供施設 等 医療計画には、各機能を担う 医療機関等の名称を記載
多職種連携を図りつつ、24時間体制で在宅医療を提供
～ 「在宅医療の体制構築に係る指針」による在宅医療提供体制のイメージ ～
～ 「在宅医療の体制構築に係る指針」による在宅医療提供体制のイメージ ～
在宅医療の提供体制に求められる医療機能
・在宅療養支援診療所
・在宅療養支援病院 等
・医師会等関係団体
・保健所 ・市町村 等
圏域は、二次医療圏にこだわらず、 市町村単位や保健所圏域など、地域 の資源の状況に応じて弾力的に設定
